Kancelář zdravotního pojištění (KZP) plní od roku 2001 úlohu tzv. styčného orgánu a zajišťuje uplatňování nároků při poskytování zdravotní péče pro občany ČR pracující nebo cestující v zemích EU, stejně jako pro pojištěnce ze zemí EU v ČR.
K naplnění nařízení EU o koordinaci systémů sociálního zabezpečení a prováděcích pravidel, stanovujících výhradně elektronickou komunikaci prostřednictvím nadnárodního systému EESSI, KZP vybudovala národní aplikaci (APKZP), zajišťující vnitrostátní i mezinárodní komunikaci mezi zdravotními pojišťovnami ČR a ostatních států Evropy.
Nás zaujalo řešení e-KZP, propojující procesy administrace zdravotního pojištění s procesy, potřebami a povinnostmi zdravotníků i jejich pacientům.
Na dopady změn pro uživatele, benefity, vývoj objemů služeb a další rozvoj řešení jsme se zeptali vedoucího IT projektů Kanceláře zdravotního pojištění, Jiřího Čížka.
Jiří Čížek, v KZP působí dlouhodobě na pozici vedoucího projektů. | foto: archiv KZP
Co bylo prvotní motivací, která vás vedla k vývoji aplikace? Vnímali jste nějaké životní situace účastníků procesu registrace a uplatnění nároku při poskytování zdravotních služeb, které vyžadují efektivní podporu nástroji IT?
Nejprve je nutné vysvětlit práva pojištěnce EU při ošetření v jiném členském státě, o kterých naši občané bohužel mají jenom malé povědomí. Ta jsou na základě zmíněného Nařízení vždy stejná, jako kdyby byl ošetřen občan – pojištěnec daného státu.
U nás je situace trochu komplikovaná tím, že zahraničního pacienta musí zaregistrovat česká zdravotní pojišťovna, aby poskytovatel mohl výkony vykázat a obdržel za ně úhradu. Tento fakt se však pacienta samotného většinou nijak nedotkne.
Když jsme v roce 2019 naši národní aplikaci APKZP napojili na nadnárodní systém EESSI pro elektronickou komunikaci se zdravotními pojišťovnami členských států EU, začali jsme přemýšlet jak bychom tento systém, určený pouze pro uzavřenou komunitu úředníků zdravotních pojišťoven, zpřístupnili širší skupině uživatelů.
Jako cílová skupina se nabízeli poskytovatelé zdravotní péče, pro které je jedna ze služeb EESSI přímo určena – poskytnutí náhradního dokladu za chybějící EHIC. Naše národní aplikace APKZP pro ně zajišťuje vlastní registraci zahraničních pacientů přímo do systémů zdravotních pojišťoven.
| Zdroj: KZP
Které konkrétní dílčí procesy jste se řešením snažili podpořit?
Vyvinuli jsme aplikaci, která na jedné straně uživatelům nabízí jednoduchý formulář, který se v ideálním případě vyplní sám a na druhé straně bezpečně zajistí předání údajů o pojištěnci do národní aplikace a případně pak i návazně do systému EESSI.
Aplikace rovněž zajistí předání rozhodnutí o registraci zpět uživateli. Jednou z funkcionalit je automatické vyhodnocení údajů z karty EHIC a následné předvyplnění většiny údajů formuláře, pokud kartu uživatel vyfotí přímo v aplikací zabudovaným fotoaparátem mobilního zařízení.
V čem můžeme vidět největší odlišnost postupu identifikace pojištěnce a jeho zařazení do administrace nároků ze zdravotního pojištění proti minulosti?
Bohužel, nejenom proti minulosti. Systém mohou využívat pouze poskytovatelé, kteří se zaregistrovali, což je méně než 400 z celkových 30000 poskytovatelů, takže značný podíl poskytovatelů z režimu „minulosti“ dosud nevymanilo.
Řešení e-KZP zatím užívají hlavně ti největší – nejzajímavější pro ZP. Samozřejmě usilujeme o to, abychom do aplikace přilákali maximum uživatelů, praktičtí lékaři a malé ambulance jsou naším budoucím hlavním cílem.
| Zdroj: KZP
Poskytovatel tedy musel za evropského pojištěnce s kartou EHIC:
– vyplnit formulář + kopii EHIC – odeslat do vybrané české ZP,
– počkat, až ze ZP obdrží Potvrzení o registraci,
– poté mohl odeslat do ZP vyúčtování poskytnuté péče,
– čekat na zpracování dny až týdny.
Za evropského pojištěnce bez karty EHIC:
– požádat KZP o vystavení žádosti o náhradní doklad (REPL),
– počkat, až KZP vrátí potvrzení ze zahraničí o nároku REPL,
– odeslat REPL do vybrané české ZP,
– počkat, až ze ZP obdrží Potvrzení o registraci,
– poté mohl odeslat do ZP vyúčtování poskytnuté péče,
– čekat na zpracování dny až měsíce.
Teoreticky mohl poskytovatel požadovat Potvrzení přímo od pacienta a proces registrace přenést na něj, častěji však požadoval platbu v hotovosti a nechat na něm vymáhání úhrady na jeho kmenové pojišťovně. Obvykle zvolil příjem hotovosti a postupoval v rozporu s platnou regulací.
Proces uplatnění nároků na úhradu zdravotní péče | Zdroj: KZP
Poskytovatelům řešení jednoznačně dává výhodu v tom, že ve většině je proces dokončen v intervalu minut.
Je řešení krokem k omezení rizika porušení práva k ochraně osobních údajů při nakládání s údaji o zdravotní péči?
Bezesporu – poskytovatel a ZP měli dříve tyto možnosti, jak vzájemně komunikovat:
– papírový formulář s kopií EHIC, případně odpověď odeslat poštou a čekat několik dní na doručení,
– odeslat naskenované doklady nějakým zabezpečeným kanálem, např. šifrovaným e-mailem,
– odeslat naskenované doklady otevřeným, nezabezpečeným e-mailem, chráněný maximálně komprimací.
Dnes jsou v celém procesu všechny komunikační kanály zabezpečené a k osobním datům se dostanou pouze oprávnění uživatelé, tj. odesílající poskytovatel a příslušný referent pojišťovny. Aplikace je vytvořena v souladu s nařízeními GDPR pro ochranu osobních údajů a eIDAS pro identifikaci uživatelů.
Kdo jsou hlavní uživatelé? Jaký je počet administrovaných událostí a přibližný finanční objem ročně?
Účastníky procesu registrace jsou: pacient, poskytovatel, zdravotní pojišťovny a KZP jako správce a administrátor systému. Z pohledu administrace je KZP rovněž uživatel aplikace e-KZP. ZP se s vlastní aplikací nesetkává, případ se dostává do systému obdobně, jako by jej prováděl referent, mnohdy však proběhne úplně automaticky. Pacient/pojištěnec je administrace registračního procesu ušetřen.
Systém využívají zejména velcí poskytovatelé. Z pohledu množství vystavených žádostí o registrace jsou dominantní velké nemocnice a záchranná služba. Deset největších poskytovatelů zdravotních služeb pokrývá polovinu případů, založených v aplikaci e-KZP.
Aplikace eviduje za rok a půl provozu více než 40 tisíc případů. K určení finančního objemu ze samotné registrace nemáme nástroje. Můžeme jej tedy pouze odhadovat z celkového objemu našich pohledávek vůči zahraničí. Ten činil v roce 2022 1,25 mld. Kč.
Jaké benefity řešení uživatelům přináší? Je prospěšné jen některé ze tří zúčastněných stran (občan, poskytovatel, zdravotní pojišťovna) nebo se podařilo dosáhnout všestranného přínosu?
Nepochybně přináší benefity všem stranám. Poskytovateli přináší významné zjednodušení a urychlení celého procesu registrace. V případě, že EHIC vyfotí přímo z mobilu, v kterém registraci vyplňuje a odesílá, celý proces včetně automatického vyplnění formuláře proběhne úplně automaticky a obdrží Potvrzení od ZP během několika (dvou) minut. Zrychlení procesu se dá velmi dobře připodobnit přechodu od klasické pohlednice k odeslání e-mailové nebo whatsappové zprávy.
V takové situaci to znamená největší přínos pro pacienta samotného, zejména ve větších zařízeních. Pokud obratem obdrží Potvrzení o registraci, zařízení s ním nakládá stejně jako s českým pojištěncem a vyhne se tak poměrně náročné cizinecké administrativě. U ambulancí se použitím e-KZP pacient vyhne nebezpečí, že po něm bude vyžadována platba na místě.
Zdravotním pojišťovnám to přináší značné personální úspory. Z dříve uvedené statistiky je zřejmé, že těch 25 tisíc případů v roce 2022 přes e-KZP by musel nějaký referent minimálně zahájit, ve většině (nyní automatizovaných) případů, pak celý dokončit. Když budeme (velmi zdrženlivě) počítat dobu na zpracování případu (přepsání formuláře, skenování dokladu, odeslání odpovědi) cca 15 minut na případ, vychází nám zhruba 3 člověkoroky úspory času. Ze statistik je navíc zřejmé, že toto číslo bude evidentně dále rapidně narůstat.
Existuje obdobné řešení i v jiných členských státech EU?
Podle našich informací neexistuje. S všemi zainteresovanými stranami jsme pravidelně v kontaktu a určitě bychom se o tom dozvěděli.
Zamýšlíte intenzivněji propagovat řešení v ČR? Podařilo se prosadit ho v dostatečné míře?
Snažíme se jej propagovat nejenom vlastními silami, ale hodně nám s tím pomáhají zdravotní pojišťovny. Průběžně nám předávají své klienty, které přesvědčují o výhodnosti naší aplikace.
Myslíme si, že se nám podařilo rozložit zájem poskytovatelů o službu tak, aby nárůst byl plynulý. Pokud bychom obdrželi velké množství registrací najednou, znamenalo by nadměrné zatížení naší administrativy při ověřování oprávnění, kterou bychom určitě nezvládli v rozumném časovém horizontu.
V nejbližší budoucnosti máme záměr oslovit samotné poskytovatele cílenou e-mailingovou rozesílkou. Na většinu z nich máme přímé kontakty díky našim dalším ostatním projektům. Propagaci jiným skupinám české populace nezamýšlíme.
Pokud byste propagaci směřovali i do ostatních členských států EU, může to přinést i něco více než jen zvýšení prestiže KZP?
To už se stalo. Naše řešení budí velký zájem, jako první se něj zajímali Estonci a Tallinn byl také prvním místem, kde jsme naše řešení prezentovali, tehdy ještě jako záměr. Nás by samozřejmě potěšilo, kdyby některý ze států šel v našich šlépějích, zejména u našich nejbližších sousedů by to napomohlo ke zvýšení komfortu našich občanů, pokud by se v zahraničí dostali do rukou lékařů.
Přinesl dosavadní provoz podněty k dalšímu rozšíření softwarové podpory komunikace?
Již několikrát. Každým dnem dalšího provozu získáváme nové a nové zkušenosti, které okamžitě promítáme do úprav aplikace. Většinu připomínek přinášejí referenti zdravotních pojišťoven, které mají s registrací letité zkušenosti. Občas odstraňujeme nedostatky, které vyplývají z nedostatečně domyšleného zadání, jindy se snažíme zlepšit komfort uživatelů a omezit situace, kdy potřebují naši podporu.
Za Chip se ptal Martin Doležal
7 foto
